Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 30 listopada 2018 r. (poz. 2307)

WZÓR

UWAGA! PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIAMI

WNIOSEK O WSZCZĘCIE EGZEKUCJI	Data wpływu
(wypełnia komornik)	
P o u c z e n i e
1.	Wniosek należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek.
2.	Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo skreślić. Jeśli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je skreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie.
3.	Do wniosku należy dołączyć załączniki.	4.		
4.	W przypadku gdy treść nie mieści się w odpowiednich rubrykach, ciąg dalszy zamieszcza się na kolejnych, ponumerowanych kartach formatu A4, ze wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod dodaną do wniosku treścią należy złożyć podpis.
5.	Jeżeli w rubryce występuje tekst oznaczony znakiem *, to należy niepotrzebne skreślić.	
1. Komornik sądowy, do którego jest składany wniosek o wszczęcie egzekucji	
1.1. Sąd rejonowy, przy którym działa komornik	1.2. Imię i nazwisko komornika oraz adres kancelarii komorniczej	
Sąd Rejonowy dla Warszawy-Żoliborza w Warszawie	Tomasz Sadzikowski
Kancelaria Komornicza nr XX w Warszawie
ul. Potocka 4, 01-652 Warszawa	
2. Wierzyciel	
2.1. Imię i nazwisko lub nazwa	
2.2. Miejsce zamieszkania lub siedziby wierzyciela i adres (można dodatkowo podać numer telefonu lub adres poczty elektronicznej)	
2.3. Numer PESEL lub NIP wierzyciela będącego osobą fizyczną, a jeżeli wierzyciel nie jest osobą fizyczną, należy wskazać jego numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, a w razie jego braku – numer w innym właściwym rejestrze, ewidencji lub NIP, o ile wierzyciel jest obowiązany do jego posiadania.	
2.4. Adres wierzyciela do doręczeń, jeżeli jest inny niż wskazany w rubryce 2.2. Jeżeli wierzyciel jest przedsiębiorcą wpisanym do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, należy także wskazać adres do korespondencji wpisany do tej ewidencji.	

2.5. Numer rachunku lub numery rachunków, na które należy przekazać wyegzekwowane środki pieniężne. Można też podać dodatkowe dane potrzebne do przelewu. W razie niewskazania numeru rachunku środki pieniężne będą przekazywane przekazem pocztowym.	
3. Przedstawiciel ustawowy wierzyciela. Pełnomocnik wierzyciela (należy wypełnić, gdy wniosek składa przedstawiciel ustawowy lub pełnomocnik wierzyciela)	
3.1. Imię i nazwisko lub nazwa	3.2. Adres do doręczeń, jeżeli jest inny niż wskazany w rubryce 2.2. lub 2.4. (można dodatkowo podać numer telefonu lub adres poczty elektronicznej)	
4. Dłużnik	
4.1. Imię i nazwisko lub nazwa	
4.2. Miejsce zamieszkania lub siedziby dłużnika i adres. Jeżeli dłużnik jest przedsiębiorcą wpisanym do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, należy też podać adres do korespondencji wpisany w tej ewidencji. Można też podać numer PESEL lub NIP dłużnika będącego osobą fizyczną, a jeżeli dłużnik nie jest osobą fizyczną – numer dłużnika w Krajowym Rejestrze Sądowym, a w razie jego braku – numer w innym właściwym rejestrze, ewidencji lub NIP, o ile numery te są znane wierzycielowi.	
5. Dochodzona wierzytelność	
5.1. Tytuł wykonawczy	
5.1.1. Oznaczenie tytułu egzekucyjnego. Należy wskazać rodzaj tytułu (np. wyrok, postanowienie,	nakaz	zapłaty,	ugoda,	akt notarialny), organ lub podmiot, który wystawił tytuł, datę jego wydania lub sporządzenia oraz sygnaturę lub numer.	5.1.2. Informacje dotyczące klauzuli wykonalności.	Należy	wskazać		sąd, który nadał klauzulę wykonalności, datę postanowienia oraz sygnaturę akt sprawy, jeżeli	jest	inna		niż	sygnatura	tytułu egzekucyjnego.	

5.2. Wnoszę o wyegzekwowanie następujących należności pieniężnych:	
5.2.1. Należność główna:	
5.2.2. Odsetki:
rodzaj odsetek (ustawowe, ustawowe za opóźnienie, ustawowe za opóźnienie w transakcjach handlowych, umowne, jak dla zaległości podatkowych*) kwota, od której mają być naliczane odsetki:
za  okres  od  dnia                    do  dnia   	
5.2.3. Koszty postępowania sądowego:	
5.2.4. Koszty postępowania klauzulowego:	
5.2.5. Pozostałe należności (wskazać rodzaj i wysokość):	
5.3. Wnoszę o wyegzekwowanie następujących świadczeń niepieniężnych (należy wypełnić tylko w przypadku dochodzenia tego rodzaju świadczenia)	
5.3.1. Opis świadczenia. W przypadku egzekucji świadczeń niepieniężnych, należy podać, jakie świadczenie lub świadczenia mają zostać wyegzekwowane zgodnie z treścią tytułu wykonawczego (np. wydanie rzeczy, opróżnienie lokalu).	
6. Składniki majątkowe dłużnika, z których prowadzona ma być egzekucja świadczeń pieniężnych. Wypełnić w razie dochodzenia należności pieniężnych. Wskazanie składników majątkowych dłużnika nie jest obowiązkowe. W razie ich niewskazania, komornik jest obowiązany ustalić składniki majątkowe dłużnika. Wszczęcie egzekucji z nieruchomości, spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu, użytkowania wieczystego, ułamkowej części nieruchomości albo ze statku morskiego wpisanego do rejestru okrętowego jest jednak dopuszczalne tylko wtedy, gdy wierzyciel zgłosi wniosek o wszczęcie egzekucji z takiego składnika majątkowego. Wierzyciel może też żądać przeprowadzenia egzekucji wyłącznie ze składników majątkowych wymienionych we wniosku.	
6.1. Nieruchomość dłużnika (należy opisać nieruchomość, z której ma być prowadzona egzekucja, podać jej położenie i adres; można wskazać numer księgi wieczystej oraz sąd prowadzący księgę wieczystą; należy też wskazać, czy dochodzona wierzytelność jest zabezpieczona hipoteką ustanowioną na opisanej nieruchomości):	

6.2. Inne składniki majątkowe dłużnika, z których ma być prowadzona egzekucja (można oznaczyć rodzajowo składniki  majątkowe  dłużnika,  z  których  ma  być  prowadzona  egzekucja,  np. z rachunku bankowego lub z rachunku w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej lub      z wynagrodzenia za pracę; w miarę możliwości należy podać dane umożliwiające identyfikację wskazanych składników majątkowych, np. w razie wskazania ruchomości dłużnika można  je wymienić i wskazać miejsce, w którym się znajdują, w razie wynagrodzenia za pracę, podać dane pracodawcy, a w przypadku egzekucji z rachunku bankowego lub z rachunku w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej  –  podać  nazwę   banku  lub   spółdzielczej  kasy    oszczędnościowo-
-kredytowej, w której jest prowadzony rachunek dłużnika):	

6.3. Żądam przeprowadzenia egzekucji wyłącznie z wymienionych wyżej składników majątkowych:   tak / nie*	
7. Załączniki (należy wymienić wszystkie dokumenty dołączone do wniosku)	
1)	tytuł wykonawczy,
2)	pełnomocnictwo (o ile został ustanowiony pełnomocnik) wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej,*
3)	dokument lub dokumenty wykazujące umocowanie do działania w imieniu wierzyciela niebędącego osobą fizyczną,*
4)	oświadczenie o wyborze komornika,*
5)        inne      (podać      jakie):	
8. Imię i nazwisko (czytelne) osoby lub osób składających wniosek oraz podpis	9. Miejscowość i data	
		
P O U C Z E N I E
1.	Formularze są  dostępne  w  kancelariach  komorniczych,  budynkach  sądów  rejonowych  i  okręgowych  oraz  w Internecie pod adresami www.ms.gov.pl, www.komornik.pl oraz na stronach internetowych sądów rejonowych, sądów okręgowych i kancelarii komorniczych.
2.	Wniosek nie musi być złożony na formularzu (art. 796 § 1 zd. 2 k.p.c.).
3.	Wniosek należy złożyć w kancelarii właściwego komornika albo przesłać za pośrednictwem operatora pocztowego (pocztą) do kancelarii tego komornika. Zgodnie z art. 165 § 2 k.p.c. w zw. z art. 13 § 2  k.p.c., nadanie pisma w polskiej placówce pocztowej operatora wyznaczonego w rozumieniu ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. – Prawo pocztowe lub w placówce pocztowej operatora świadczącego pocztowe usługi powszechne       w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej jest równoznaczne z wniesieniem go do komornika (datą wniesienia jest data nadania).
4.	Niezachowanie warunków formalnych pisma, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu, powoduje wezwanie do uzupełnienia braków pisma (art. 130 § 1 k.p.c. w zw. z art. 13 § 2 k.p.c.).
5.	Wniosek składa się do komornika sądowego, który ma prowadzić egzekucję. Właściwość komornika wynika        z przepisów Kodeksu postępowania cywilnego.
6.	Wierzyciel ma prawo wyboru komornika na obszarze właściwości sądu apelacyjnego. W takim przypadku do wniosku należy dołączyć pisemne oświadczenie o wyborze komornika (art. 10 ust. 3 ustawy z dnia 22 marca 2018 r. o komornikach sądowych).
7.	Zgodnie z art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 22 marca 2018 r. o komornikach sądowych, wybór komornika jest wyłączony w sprawach o egzekucję z nieruchomości, wydanie nieruchomości, wprowadzenie w posiadanie nieruchomości, opróżnienie pomieszczeń, w tym lokali mieszkalnych, z osób lub rzeczy oraz w sprawach,           w których przepisy o egzekucji z nieruchomości stosuje się odpowiednio (np. w razie egzekucji z użytkowania wieczystego albo spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu mieszkalnego). Do prowadzenia egzekucji     w takich sprawach wyłącznie właściwy jest komornik działający przy sądzie rejonowym, w którego okręgu jest położona nieruchomość.